O acesso à saúde suplementar no Brasil é uma área regulamentada com direitos expressamente garantidos aos consumidores.
A rede credenciada de hospitais, clínicas e profissionais de saúde influencia diretamente a escolha de um plano de saúde.
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No entanto, um dos problemas mais comuns enfrentados pelos beneficiários é o descredenciamento de prestadores por parte das operadoras, muitas vezes sem aviso prévio ou sem alternativas adequadas.
Quais são os direitos dos beneficiários diante dessa situação?
O QUE DIZ A LEGISLAÇÃO?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável pela regulamentação dos planos de saúde no Brasil, estabelece regras para o descredenciamento de prestadores.
Inclusive, uma normativa recente – 585/2023 que entrou em vigor 31/12/2024 – estabelece uma série de deveres às operadoras e garantias aos beneficiários, em caso de descredenciamentos.
Dentre os mais importantes destacamos:
1. os beneficiários que ficarem insatisfeitos com a exclusão de um hospital ou do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar da rede de sua operadora, ocorrida no município de contratação do plano, poderá fazer a portabilidade sem precisar cumprir os prazos mínimos de permanência no plano (1 a 3 anos);
2. não será exigido que o plano escolhido ou de destino seja da mesma faixa de preço do plano de origem, como acontece atualmente nos outros casos de portabilidade de carências;
3. as operadoras serão obrigadas a comunicar os beneficiários, INDIVIDUALMENTE, sobre exclusões ou substituições de hospitais e serviços de urgência e emergência contratadas dentro do hospital na rede credenciada no município de sua residência;
4. a comunicação individualizada deve ser feita com 30 (trinta) dias de antecedência do término da prestação de serviço;
5. substituição de rede hospitalar deve garantir equivalência em qualidade e tipo de atendimento oferecido;
6. redução de rede hospitalar somente com autorização da ANS.
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) prevê que qualquer alteração na rede credenciada deve ser informada com antecedência e não pode prejudicar os beneficiários.
PARADIGMA DE DECISÕES DO PODER JUDICIÁRIO SOBRE O TEMA
Há, no âmbito do Poder Judiciário, decisões que amparam o consumidor neste tema.
Existe precedente decisório de prestador não hospitalar, na justiça de Mato Grosso, no qual a decisão judicial determinou a garantia do atendimento em prestador descredenciado, sem limite temporal, para todos os beneficiários que já tiveram atendimento naquele prestador.
Ou seja, todo beneficiário que já foi atendimento junto ao prestador descredenciado, durante toda a vigência do credenciamento, teve garantido o direito de acessar novamente o prestador quando houver necessidade.
Ainda, a continuidade do tratamento em curso no estabelecimento de saúde é um direito que assiste ao consumidor quando assiste qualquer tipo de risco para a necessidade do beneficiário, decisão muito comum em ações que envolvem tratamento de TEA e outras condições sensíveis.
QUANDO O DESCREDENCIAMENTO PODE OCORRER?
As operadoras de saúde podem descredenciar hospitais, clínicas e médicos por diferentes razões, como encerramento de contrato, mudança de estratégia comercial ou questões financeiras. No entanto, esse descredenciamento não pode ser feito de forma arbitrária e deve respeitar alguns critérios fundamentais:
1. Garantia de continuidade do tratamento: Se um paciente estiver em meio a um tratamento (como cirurgias já agendadas, quimioterapia ou gestação em curso), a operadora tem a obrigação de manter o atendimento no mesmo prestador ou oferecer alternativa equivalente.
2. Suplementação da rede assistencial: A substituição de um prestador só pode ocorrer se houver outro profissional ou estabelecimento de igual qualidade e na mesma área de abrangência do contrato, para que o beneficiário não seja prejudicado.
3. Direito adquirido dos beneficiários: Quando um consumidor contratou um plano de saúde, ele o fez considerando a rede credenciada disponível naquele momento. Assim, mudanças bruscas e frequentes na rede podem configurar descumprimento da oferta inicial e violação dos direitos do consumidor.
O QUE FAZER SE HOUVER DESCREDENCIAMENTO?
Se um prestador for descredenciado sem que os critérios acima sejam respeitados, o beneficiário pode adotar as seguintes medidas:
• Exigir da operadora um substituto equivalente e verificar se a nova opção atende às necessidades previstas no contrato.
• Registrar reclamação na ANS caso a substituição não respeite os critérios legais. A agência pode aplicar sanções às operadoras que descumprem as regras.
• Acionar o Procon e o Poder Judiciário, caso haja prejuízos ao atendimento ou descumprimento do contrato, podendo até requerer indenização por danos morais e materiais.
Portanto, o descredenciamento de prestadores por operadoras de saúde não pode ser feito de forma indiscriminada, devendo respeitar a continuidade dos tratamentos, a qualidade da rede e os direitos dos consumidores. Beneficiários que se sentirem lesados devem buscar os órgãos de defesa do consumidor e, se necessário, a via judicial para garantir seu direito à saúde.
Se você enfrenta dificuldades com seu plano de saúde, denuncie e exija seus direitos. A informação e a mobilização dos consumidores são essenciais para garantir um serviço de saúde suplementar mais justo e transparente.
Lembre-se: a saúde é um direito, não hesite em exigir o que é seu por direito.
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Jaqueline Larréa
Advogada e sócia do escritório Larréa, Larréa e Menezes, atua há mais de uma década na defesa de direitos relacionados à saúde.
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