Não raras vezes os clientes contratantes de planos de saúde vêm enfrentando dificuldades de acesso aos atendimentos de saúde de que necessita.
Ou o plano de saúde não possui a rede de atendimento no local que o cliente necessita ou a rede de atendimento está limitada e o prazo de espera para ter acesso ao atendimento é muito longo.
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É comum que os beneficiários tenham que arcar com o custo de consultas médicas porque os especialistas disponíveis pelo plano de saúde somente têm agenda para atendimento em 30, 40 dias.
No entanto, nestes casos, quando não há rede de atendimento disponível o beneficiário tem direito ao reembolso integral dessa despesa. Não raras vezes a operadora de saúde se nega ao reembolso ou ainda se limita a reembolsar a tabela que pratica com seus prestadores.
Você conhece os prazos MÁXIMOS PARA garantia de atendimento pelos planos de saúde?
A ANS possui norma específica[1] sobre o tema e os prazos para o seu plano de saúde garantir o seu atendimento são esses:
Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: 07 (sete) dias úteis
Consulta demais especialidades: 14 (catorze) dias úteis
Consulta/ sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, T.O. e fisioterapeuta: 10 (dez) dias úteis
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: 03 (três) dias úteis
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: 10 (dez) dias úteis
Procedimentos de alta complexidade (PAC): 21 (vinte e um) dias úteis
Atendimento em regime de hospital-dia: 10 (dez) dias úteis
Atendimento em regime de internação eletiva: 21 (vinte e um) dias úteis
Urgência e emergência: Imediato
Se você buscou a rede de atendimento do seu plano de saúde e não encontrou o prestador ou o prazo de espera é superior ao que determina a norma da ANS, você deve procurar o seu plano de saúde e registrar o fato, anotando o protocolo de atendimento.
O plano de saúde então deve garantir o atendimento no prazo prescrito na norma da ANS.
Se o prazo expirar sem a garantia do atendimento, surge então, para o cliente o direito de buscar o atendimento em caráter particular e ter direito ao reembolso integral das despesas realizadas.
Fique atento aos prazos prescritos pela ANS, eles são para GARANTIA do atendimento e não para retorno, pela operadora, com indicação do prestador ou agendamento do serviço que você necessita.
Como deve proceder o beneficiário do plano de saúde
Ao não encontrar rede de atendimento disponível no prazo que determina a ANS o beneficiário tem o dever de comunicar a sua operadora, para que providencie o atendimento de que necessita.
O atendimento deve ocorrer dentro do prazo de garantia do atendimento, ou seja, a operadora deve retornar ao beneficiário com a indicação da rede de atendimento que tem que ter disponibilidade para realização do ato dentro do prazo da ANS.
Como exemplo, se você necessita de uma consulta pediátrica para seu filho, não encontra pediatra na rede de atendimento que tenha vaga na agenda em 7 dias úteis, a operadora deve ser comunicada para providenciar o atendimento nesse prazo.
Esse contato com a operadora deve ser formalmente registrado pelos canais de atendimento, sendo obrigatório fornecer ao beneficiário o número do protocolo.
Se a operadora não ofertar a rede de atendimento para que ele ocorra dentro dos 7 dias úteis, surge ao beneficiário o direito de procurar atendimento particular e requerer o reembolso integral.
O beneficiário deve documentar as despesas – recibos, notas fiscais, prescrições, atestado de comparecimento – e o atendimento para requerer o reembolso integral para a operadora.
REEMBOLSO DE ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Os atendimentos em caráter de urgência ou emergência são aqueles realizados no âmbito dos prontos-atendimentos e prontos-socorros hospitalares.
Pela própria natureza emergencial ou urgente caracterizados pelo estado em que se encontra o beneficiário, não há como se exigir contato prévio com a operadora para busca da rede de atendimento.
Se o beneficiário está acometido de situação de urgência ou emergência pode sim buscar pelo atendimento mais próximo, ainda que não credenciado pela operadora, sendo devido o reembolso pelas despesas realizadas.
Ou ainda, estando em situação de urgência ou emergência, sendo o atendimento realizado em estabelecimento de saúde não credenciado pela operadora porque o beneficiário foi encaminhado ao local por quem o transportou (serviços de ambulância, ajuda de terceiros – parentes, vizinhos, transporte privado – uber, táxi), será também devido o reembolso das despesas pelo plano de saúde.
A ANS determina que existe o dever de reembolso pela operadora nos casos de urgência e emergência quando o beneficiário não puder se utilizar da rede da operadora. E mais, essa obrigação subsiste, pelo entendimento da ANS, até mesmo se o contrato não prever obrigação de reembolso.
Todas essas orientações constam de uma cartilha de reembolso divulgada pela ANS em seu site: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/caminho-do-consumidor/cartilhas-para-o-consumidor/Cartilha_Reembolso__r4_com_data.pdf
Um advogado especializado pode ajudar a garantir que seus direitos sejam respeitados, seja por meio de negociações ou, se necessário, pela via judicial.
Lembre-se: a saúde é um direito, não hesite em exigir o que é seu por direito.
*Jaqueline Larréa é advogada e sócia do escritório Larréa, Larréa e Menezes, atua há mais de uma década na defesa de direitos relacionados à saúde. Siga nas redes sociais: @jaquelinelarrea / @larrealarreaemenezes
[1] https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/prazos-maximos-de-atendimento
